Руководителю Приволжского                                                         управления Ростехнадзора 

Бланк организации
лицензиата			
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц)
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Прошу прекратить действие лицензии от		№		,	
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
выданной  
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Производство маркшейдерских работ
Основания прекращения действия лицензии  

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Способ получения лицензии:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			“		”		20		г.	
(подпись)		(Должность,   Ф.И.О.)								
М.П.